Nasce uma estrela

    Há pouco mais de  30 anos, precisamente em 1977, em Zurich na Suiça , o Dr. Andreas Gruentzig, um jovem médico alemão, trabalhando no Hospital Universitário de Zurich , realizou a primeira angioplastia coronária em humanos do mundo. Utilizando um catéter com uma balão na ponta o Dr. Andreas provocou um remodelamento em uma artéria coronária obstruída.

No Brasil a primeira angioplastia foi realizada em Curitiba , dois anos depois.

A tomografia de coronárias e a MBE

Os estudos iniciais com angiotomografia de coronárias incluíram apenas populações com doença conhecida. Os estudos foram realizados em segmentos de artérias sabidamente doentes. Desta forma a acurácia do método foi superestimada. Nenhum estudo demonstrou comparação da Angiotomo com a coronariografia convencional considerada como padrão ouro até então. As comparações foram de meta-análises e com a limitação comentada têm pequeno valor. 

Faltam ainda, estudos comparativos sobre a acurácia em determinar o risco de eventos futuros a médio e longo prazo entre a cintilografia de perfusão miocárdica e a Angiotomografia.

Até lá, deverá ainda fazer parte do arsenal do médico antes de usar esse exame  é o velho bom senso.

Cintilografia coronária x Tomografia de coronárias

Muitas vezes temos sido questionados quanto a comparação da Tomografia com a cintilografia. Em primeiro lugar cabe uma observação.

A cintilografia é um exame que avalia função da circulação coronária e não anatomia que é o foco da Tomografia. Portanto esses exames não se comparam quando da sua solicitação . São complementares!

A dúvida  importante é qual dos dois é mais eficaz ou eficiente na avaliação do risco de eventos.

Angiografia Coronária por Tomografia Computadorizada de Múltiplos Detectores ( ACTCMD) 2

 

 Mito- ACTCMD substitui o cateterismo.

 Mito - ACTCMD substitui a cintilografia.

 Mito - ACTCMD avalia grau de estenose.

A tomografia não é capaz de avaliar com precisão a luz do vaso.

Ela é capaz de avaliar se há espessamento da parede do vaso, sem quantificar!

Portanto, não dá pra utilizar esse exame para saber o grau de obstrução.

O exame é excelente para excluir se definitivamente não há obstrução . Ou seja ele tem um excelente valor preditivo negativo.

Chegamos ao primeiro ponto relevante para a auditoria: para que usar esse exame em pacientes que já tem doença arterial coronária documentada.

Sobre a Tomografia Cardíaca (coronárias) 1

Farei uma série de posts a esse respeito. Vou começar e terminar por aqui.

Quero começar falando sobre a segurança para o paciente.

Veja como começa a saga dos pacientes que com muita freqência vão para a Tomografia:

Consulta de Check-up, Eletrocardiograma , Teste Ergométrico, Ecocardiograma , RX de Tórax.

Quando o teste está alterado acaba inda parar na cintilografia . Da cintilografia ia para o cate. Agora ele dá uma paradinha na tomografia de coração antes do cateterismo só pra ter certeza que a cintilografia está certa ou errada.

Só pra ter uma idéia uma Cintilografia com MIBI-Tc equivale a cerca de 550 RX de tórax com duplo isótopo cerca de 1450 RX . A Tomografia cardíaca entre 600 e 1500 Rx de Tórax. Um Cateterismo cerca de 750 RX e uma angiplastia pode chegar a 2000 RX de tórax.

Calcule agora a dose de radiação num paciente que seguindo esse caminho deverá fazer uma angioplastia: Cintilografia 550 RX+ Tomografia 750 RX + Cateterismo 750 RX + Angioplastia 1500 RX . Falamos de cerca de 3500 RX de Tórax em cerca de 30 a 40 dias . Isso são cerca de 70 mSv em um período muito curto. A dose máxima preconizada para exposição à radiação ambiente para população é de cerca de 10 mSv em um ano, aceitando-se uma exposição de até 20 mSv em um ano.

Isso é mais de 3 vezes o aceitável. Uma pessoa sobrevivente a um ataque com uma bomba nuclear receberia cerca de 200 mSv.

Fonte: Circulation, Einstein et al. 116 (11): 1290. (2007 = http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/116/11/1290

Medicina além de evidências.

A decisão clínica deve levar em conta alguns fatores além das evidências:
a) Viabilidade local do procedimento - Avaliar recursos e a capacidade do médico em executá-lo.
b) As circunstâncias do atendimento - Nem sempre as circunstâncias do atendimento são atendidas pelos ensaios clínicos disponíveis.
c) O desejo do paciente - Embora esse seja um dos principais quesitos a se levar em conta, frequentemente nos deparamos com pacientes mal informados acerca dos procedimentos, seja por informações erradas seja por informações incompletas. Esse talvez seja um dos maiores desafios a serem vencidos.

MBE 3

Quam participa da MBE.


- Médico : Quem propõe um tratamento. É o responsável pela decisão clínica. Deve ter o conhecimento sobre o procedimento ou tratamento que propõe. Precisa ter conhecimento sobre a MBE.
- Paciente: Quem vai receber o tratamento ,recebe as informações do seu médico. Pode e deve buscar mais informações em outras fontes.
- Gestor: Quem é responsável pela coordenação administrativa e financeira. Pode ser o respnsável pelo pagamento ou pelo corpo clínico da instituição. Deve conhecer os processos envolvidos na aplicação dos procedimentos e tratamentos.
- Pesquisador: Quem faz os questionamentos ou os recebe para preparar os ensaios estatísticos que irão respondê-los.

MBE 2

A medicina baseada em evidências é processo de tomada de decisões que tem por objetivo nos auxiliar sobre os cuidados em saúde. Não apenas a tomada de decisão do médico quando está diante do doente, mas no sentido mais amplo, onde é necessário incorporar todos os princípios, recursos e pessoas que estão envolvidas. (Site Evidências .com)

Medicina Baseada em Evidências (MBE) 1

A Medicina Baseada em Evidências é uma abordagem que utiliza as ferramentas da Epidemiologia Clínica; da Estatística; da Metodologia Científica; e da Informática para trabalhar a pesquisa; o conhecimento; e a atuação em Saúde, com o objetivo de oferecer a melhor informação disponível para a tomada de decisão nesse campo. A prática da Medicina Baseada em Evidências busca promover a integração da experiência clínica às melhores evidências disponíveis, considerando a segurança nas intervenções e a ética na totalidade das ações. Para Álvaro Nagib Atallah, a Medicina Baseada em Evidências é a arte de avaliar e reduzir a incerteza na tomada de decisão em Saúde.

COPIADO DA PÁGINA DO CENTRO COCHRANE DO BRASIL

Auditoria e os usuários de plano de saúde.

É fato que por muito tempo a auditoria foi utilizada por várias operadoras apenas como forma de regular os custos assistenciais dos seu usuários. Contudo o comportamento das operadoras têm mudado graças a um novo horizonte nesse setor determinado ao meu ver por dois marcos importantes: 1º - Medicina Baseada em Evidências (falo mais sobre ela acima) 2º O novo código civil . Pelo novo código as intituições públicas ou privadas, hospitais ou operadoras , tornam-se co-responsáveis do ato médico. Ou seja se uma prática inadequada é verificada as instituições são também responsáveis. Muitas operadoras eticamente criacram núcleos de Medicina Baseada em evidências para dar suporte aos seus setores de auditoria. A medicina baseada em evifdências " desbancou" aquela velha máxima que alguns profissionais gostam de mencionar: " Na minha experiência". Experiência faz diferença sim! Claro! Mas não garante que a melhor medicina esteja sendo aplicada para o paciente. O uso de tecnologia deve estar respaldado sobre sóilido conhecimento científico, caso contrário com o risco de trazer graves danos ao paciente. A vigilância da auditoria com um intrumento tão eficaz quanto a MBE garante que o paciente vai estar recebendo o melhor tratamento possível para o seu problema, livre de interesses diversos. Os usuários dos planos devem enxergar a auditoria não como um protetor dos cofres das operadoras e sim como um guardião dos seus interesses como paciente.